의료라는 것은 정책과 떨어져서 논할 수 없다. 또한 모니터링이 매우 중요한데 우리나라 정책 중에는 어떤 것들이 있을까? 아래 이미지에 나와있는 공중보건활동의 구성은 너무나 원론적이고 기본적인 방법이다. 앞서 글에서 이야기 한 내용처럼 엄청난 예산을 쓰면서 의료정책들을 내놓고 어떤 모니터링과 조사를 하는 것을 들어본 적 있는지 한번 생각해보자. 들어본 적이 없을 것이다. 의료보험의 77패러다임 이후 처음으로 정부에서 의료정책이라고 내놓은 것이 기사의 내용이다. 우리나라의 의료기관은 92~93%가 민간기업이지만 인허가권, 보험, 정부의 지침을 제대로 따르지 않으면 실사 등의 여러 가지 방법으로 의료기관을 억압하기 때문에 완벽하게 자유롭지 못하다.
거꾸로 정부에서 '의료기관강제지정제도'를 통해 컨트롤하며, 건강보험 환자를 거부할 수 없다. 이 규제로 인해 의료기관은 어떤 혜택과 지원을 받는지 생각해보자. 딱히 떠오르는 것이 없다. 종합적인 지원계획이 없다는 것이다.
공중보건이란 무엇인가?
책에선 "공중보건에 대하여 명확히 정의하거나 제대로 이해한다는 것은 매우 어려운 일이다. 처음에는 공중보건을 다른 사람에게 악영향을 미치지만 개인의 힘으로는 해결하기 어려운 건강을 위협하는 것에 대응하는 위생적 조치로 한정하였다. 따라서 위생적이지 못하거나 전염이 되는 것을 대중의 건강 관점에서 문제로 간주하게 되었으며 19세기 말과 20세기 초에 세균학과 면역학의 출발과 응용기술이 발전됨에 따라 개인에 있어서 예방 개념이 추가되었다. 그리하여 공중보건을 위생과학과 의학의 결합으로 간주하게 되었다."
공중보건의 정의로 가장 많이 인용되는 것은 Winslow(1920)의 정의이다.
"질병을 예방하고, 생명을 연장하며, 지역사회의 노력에 관한 기술과 과학으로 (1)환경을 위한 위생, (2) 감염병 관리, (3) 개인을 위한 개인위생교육, (4) 조기 진단과 예방적 치료를 위한 의료와 간호의 조직화, (5) 건강을 유지하는데 적합한 생활수준을 모든 사람에게 보장하기 위한 사회적 장치의 개발로써, 이와 같은 편익을 조직화하여 모든 주민들이 건강과 장수에 대하여 타고난 권리를 느끼게 하는 것으로 공중보건을 정의한다."
의학과 예방의학, 공중보건학은 사회적인 건강 까지도 책임지는 개념으로 국가 전체에 있어서 국민들의 건강을 증진시키기 위한 역할을 하는 것 정부의 역할을 이야기하고 있다.
건강의 진정한 가치는 건강을 통해 가치있는 활동을 할 때 주어진다. 우리나라의 건강보험이라고 하면 떠오르는 것은 보장성강화로 볼 수 있겠다. 이는 노무현 정부 때부터 일관되게 추진하였고 현재는 전체 의료서비스 중의 70%를 국가가 보장하려고 한다. 문제는 예산이다. 차액 병실료(1, 2인실까지 보장하면 달성률을 빠르게 올릴 수 있다), 수가협상, 보험료율을 정하는 것을 어떻게 할 것인지다. 가계부를 예로 들어보면 가장 먼저 적어야 하는 것은 바로 수입이다. 수입을 기준으로 어떤 식으로 배분해서 쓸 것인지 얼마가 나갔는지에 대해 적는데 현 정부는 반대로 진행하고 있다는 느낌이 든다. 수입을 나중에 맞추는 것(보험료율)이다. 보험료를 얼마나 걷어야 지출을 정확하게 매칭할 수 있을지, 재정추계는 어떤 식으로 진행되고 있는지 궁금하다.
거버넌스를 개편하는 방법을 이야기해보자. 첫 번째는 보험료를 얼마를 걷어야 지출을 메울 수 있을 것인지, 두 번째는 공사 의료보험(실손보험)을 어떻게 활용할 것인가에 대한 부분이다. 약 3600만 명이 실손의료보험에 가입했다. 문 케어로 인해 민영보험사는 2조 5천억 원의 반사반익을 얻었다. 민영보험에서 주로 비급여를 커버하는데 문케어의 등장으로 비급여를 급여화하면서 보험사는 그동안 나가던 비급여 보장비용을 굳히게 되니 이익을 얻은 것이다. 이 이익을 국가에서 효율적으로 쓸 수 없을까에 대해서도 생각해 보아야 할 문제이다.
공중보건의 기능
1. 핵심기능 - Winslow에 정의에 따른 공중보건의 핵심적 기능
1) 환경에 대한 위생이다.
2) 지역사회의 감염병에 대한 관리이다.
3) 개인위생의 원칙에 따라 개인을 교육시키는 일이다.
4) 질병의 조기 진단과 치료를 위하여 의료 및 간호서비스를 조직화하는 것이다.
5) 건강을 유지하는데 적절한 생활수준을 모든 사람에게 보장하기 위한 사회적인 장치의 개발이다.
미국 IOM(1988)에서는 미국 공중보건의 미래를 위해 정부가 해야 할 핵심 기능 3가지(상단 이미지)
1. 사정(assessment) : 모든 공중보건기관은 정기적, 조직적으로 지역사회의 건강상태, 필요도, 감염병이나 기타 다른 보건문제에 대한 정보를 수집하고 정리 분석하여 가용한 자료를 산출해야 한다. 보건기관은 질병의 추세를 관찰하고 원인을 분석해 이를 토대로 필요도를 사정하는 책임을 가지고 다른 어떤 기관에도 위임할 수 없다.
2. 정책개발(policy development) : 공중보건에 대한 의사결정을 위해 광범위한 대중들의 참여라는 민주적 절차를 바탕으로 하여 과학적 근거를 토대로 포괄적인 공중보건정책을 개발하기 위한 책임을 지녀야 한다.
3. 보증(assurance) : 공중보건기관은 주민들의 건강 향상이라는 목적 달성에 필요한 서비스를 제공해야 하고, 다른 조직(공공이든 민간이든)이 이러한 서비스 제공에 참여하도록 장려해야 한다. 이러한 행동은 법으로 강제되거나 직접적으로 서비스를 제공해야 하며 유능한 인재의 참여도 강조하였다. 마지막으로 서비스 제공이 실제 주민들의 건강 향상에 기여하고 있는지에 대한 평가도 중요하다.
2. 공중보건의 10대 필수 서비스 - Johns Hopkins 대학 제시(2008)
1) 지역사회 주민들의 건강상태를 감시·감독한다.
2) 지역사회의 건강문제를 조사하고 진단한다.
3) 보건문제에 관한 교육과 정보 제공을 통하여 사람들의 능력을 향상시킨다.
4) 보건문제를 찾아내고 해결하기 위하여 지역사회의 참여와 행동을 동원한다.
5) 개인이나 지역사회의 노력을 지원할 계획과 정책을 수립한다.
6) 주민의 건강을 보호하고 안전을 보장하기 위하여 법과 규제를 강화한다.
7) 주민들이 필요한 보건서비스와 연계시키고 필요한 보건서비스 제공을 보장한다.
8) 유능한 보건 인력을 양성한다.
9) 개인 및 단체를 대상으로 보건서비스의 질과 접근성 및 효과성을 평가한다.
10) 보건문제에 대하여 혁신적이고 창의적인 해결책을 위한 연구를 실시한다.
미국은 연방 정부, 주 정부, 지방 정부의 세 가지 수준에서 공중보건의 활동을 구분하여 제시하고 있다. WHO 유럽 본부에서는 공중보건 활동의 표준적 지침을 정하기 위해 1977년 국제적 델파이 조사를 실시하여 열 개의 필수적 공중보건 활동(EPOHs)을 정하였다.
3. 공중보건의 실행
미국에서도 열 가지 활동을 필수적으로 제시하고 WHO 유럽에서도 열 가지를 제시하고 있어 큰 틀에서는 차이가 없지만 세부적인 내용의 차이라면 미국은 주민들에 대한 교육과 법 제정 및 규제가 강조되고, 유럽 쪽에서는 건강보호, 건강증진, 예방으로 구체적인 공중보건의 영역까지 제시하고 있는 특징이 있다.
4. 공중보건과 예방의 수준
예방은 1,2,3차의 수준으로 나눠 이야기한다. 1차 예방이란 질병이 발생하지 못하도록 하는 조치를 의미한다. 이것은 질병이 발생하기 전에 효과를 볼 수 있도록 하는 조치이다. 2차 예방이란 질병 발생의 초기 단계에서 더 심각한 단계로의 진전을 막고, 합병증이나 후유증을 예방하는 조치를 말한다. 3차 예방은 확진된 질병의 악영향을 예방하거나 최소화하는 것을 의미한다. 미래의 위험을 감소시키는 것도 포함하는 개념이다.
한국의 공중보건사업의 연혁
우리나라는 6.25 전쟁을 겪으면서 감염병이 자주 유행하여 자연스럽게 보건정책이 감염병 퇴치에 포커스가 맞춰져 있었다. 1960년대에는 경제개발에 걸림돌이 되는 출산율을 막기 위한 '가족계획사업 5개년계획'을 실시하였다. 1962년 9월 보건소법도 전면 개편하여 주민의 기초생활 단위인 시·군·구 단위로 1개씩 설치하였다. 보건소 사업은 위생역학모형이다. 1970년부터 시작된 새마을 운동은 생활 인프라를 크게 개선함으로 인해 국민의 생활수준이 높아졌다. 절대빈곤에서 벗어나자 국민의 욕구는 개인적으로 발생하는 질병의 치료를 위한 의료서비스로 옮겨가게 되었다. 이에 정부가 1977년 7월 건강보험제도(의료보험)를 도입하여 우선 500인 이상의 근로자를 상시 고용하는 대형 사업장의 근로자와 그 가족에 대해 먼저 강제 적용하기 시작했다. 대형 사업장은 도시에 주로 있어 1978년 의대생들에게 군복무 대신에 무의촌에서 근무할 수 있게 하는 '국민보건의료를 위한 특별조치법(국보법)'을 제정하여 공중보건의사를 파견하였다. 1980년엔 국보법과 농어촌등 보건의료를 위한 특별조치법(농특법)을 통합하면서 면단위 보건지소에 공중보건의사의 배치로 1차 의료를 제공할 수 있게 되었다. 1970~80년대를 거치면서 콜레라, 장티푸스, 홍역 등 급성감염병은 백신 공급의 확대와 주거환경의 개선으로 거의 퇴치되었고, 새로운 의료기술의 도입으로 완치가 가능하게 되었다. 경제성장에 따른 만성질병이 건강상의 중심적 과제로 남아 공중보건사업에 건강행태를 개선하는 건강증진사업은 1995년 보건소법을 '지역보건법'으로 전부 개정하고 '국민건강증진법'을 제정하여 보건교육과 질병예방, 영양개선 및 건강생활의 실천 등을 통해 국민들의 건강을 증진시키는 사업으로 보건소가 중심이 되어 추진하게 되었다. 현재에는 '국민건강증진 종합계획 2020'을 실행하고 있다.
불행하게도 우리나라의 건강증진은 거의 일어나고 있지 못하고 있다. 왜 그렇게 되었을까? 공중보건은 우리나라가 이미 졸업했다고 생각했기 때문이다. 하지만 감염병 퇴치 정도만 진행 한 수준이다. 1980년대에 들어오면서 법정감염병이 대부분 퇴치됨에 따라 위생역학적 모형에 의한 공중보건의 접근 전략이 큰 필요성이 없어졌다. 고전적인 감염성 질환이 퇴치됨에 따라 공중보건의 중요성을 망각하였고, 2000년 공공의료를 공중보건으로 착각하도록 했다. 공공보건의료에 관한 법률로 인해 공공의료와 공중보건 용어의 혼란이 온 것이다. 2002년 사스로 인해 질병관리본부에서 2004년 국립보건원을 확대 개편했지만 기능을 제대로 하지 못했다. 이런 상황에서 2015년 6월 메르스 사태 때도 속수무책이었던 것이다.
의료는 손상된 신체의 진단과 치료행위이기 때문에 개별적 이용이라면 공중보건은 집단 전체를 하나로 간주하는 사회적인 질병을 치료한다. 캐나다의 건강증진사업의 개념도는 아주 잘 되어 있다. 4가지의 핵심 프로그램(건강 향상 / 질병, 손상, 장애 예방 / 환경보건 / 응급 건강관리)이 있고 이것들을 실행하는 것은 건강증진, 건강보호, 예방조치, 건강평가 및 감시로 이루어지면 이 근처에는 시스템 인프라인 정부 시스템과 질 관리 능력이 있는 것이다. 국가 보건정책에서 우선적 목표는 의료서비스의 접근성이나 질 향상보다는건강 향상과 건강형평성 개선에 있음을 천명해야 한다고 책의 저자는 말한다.
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