02 의료보험론 : 건강보장 제도의 기능과 의의

건강보장 제도의 기능과 의의

 

건강보장과 건강권

 

‘헌법 제36조제3항에 보면 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다.’ 라고 명시되어 이다. 하지만 이 개념이 선언적이고 추상적이라는 비판이 있었다. 건강권이라는 개념을 더 구체화하고 강화하는 지적으로 2018년에 헌법개정안에 주요 내용 중 하나가 건강권의 내용을 구체적으로 명시했다.

 

2018 헌법개정안 - 헌법제35조제3항

 

아직 통과되지 않은 내용이다. 만약 이 개정안이 통과된다라고 한다면 헌법을 상법으로 두고있는 사회보장기본법, 사회보장기본법을 상법으로 두고 있는 국민건강보험법도 어느정도 따라서 적지않은 변화가 있지 않을까 예상해 본다.

 

의료보장제도의 특성

 의료보장이 사회보장의 하나의 구성요소이긴 하나, 다른 사회보장에 비해 다른특성이 있다. 보건의료문제를 경쟁시장에만 맡길 경우에는 사회적연대 충족이 어려울 것이다. 소득이 높아서 재정적 여유가 있는 사람이 소득이 낮은 사람에게, 질병발생 위험이 낮은 사람이 높은 사람에게 교차보조 하는것을 사회적 연대라고 하는데, 이 의료문제를 경쟁시장에 맡겼을 경우에는 사회적 연대 충족이 어려울 것이다. 하지만 사회보장 제도로써 건강보험과 같은 의료보장 제도를 통해서 소득수준이 다른 사람들과 질병의 발생이 다른 사람들을 하나로 묶게 위험분산 효과가 커질 것이다. 의료보장 제도는 최소한의 경제적 부담으로 보건의료에 대한 접근성과 형평성을 보장하고 사회적 연대 기능을 갖는 사회적 제도이다.

 

의료보장 제도가 다른 사회보장제도(실손보험이나 연금보험)과 어떤 차이가 있을까?

의료보험제도가 갖는 가장 큰 특수성은 기능적 특성에 따르면 소득재분배의 기능을 갖고있지 않다. 건강보험은 보험료도 다같이 내고 의료이용도 다같이 한다. 만약 보험료를 많이 낸 사람이 상대적으로 의료 이용을 더 많이 하면 소득재분배의 기능은 약하다라고 볼 수 있다. 소득재분배 기능의 경우에는 국가에 따라서 다르게 나타날 수 있다. 영국의 경우에는 고소득자의 의료이용이 저소득자에 비해서 의료이용이 많다라는 연구결과도 있으나 한국의 경우 고소득자의 보험료대비 급여비는 저소득층에 비해 낮다라고 알려져 있다. 우리나라의 국민건강보험이 소득재분배의 기능으로 작동한다라고 볼 수 있을 수도 있다. 중요하게 생각해야 할 점은 보험료대비 급여비가 상대적으로 낮다라는 것이다. 고소득층의 의료이용의 수치는 높다. 2016년 기준으로 소득기준 1분위(저소득층) 보험료대비 급여비가 5.27인데, 반면에 소득이 높은 5분위이 경우 1.13이다. 저소득층의 경우 본인들이 지출한 보험료의 5배 이상 급여비를 받았다 라고 볼 수 있다. 고소득층은 1.13으로 낸 보험료에 비해 받은 급여비가 거의 동일하다고 볼 수 있다. 그런데 상대적인 비유말고 절대적인 급여비를 보면 1분위의 저소득층의 경우 총 1년 동안 평균 14만원의 급여를 받았으나, 반면 고소득층의 경우 27만원을 받은 것으로 나타났다.

또 다른 의료보장제도의 특수성은 현물급여가 주요 급여방식이고, 최소보장이 어렵다. 예를들어 우리나라에는 없지만 상병수당을 적용한 타국의 사례에 보면, 평균 상병수당을 받기 전 임금의 45%는 상병수당으로 주어야 한다 라는 최소보장수준이 명시되어 있다. 하지만 건강보험에서는 의료서비스를 제공하는 것이 주 급여방식이기 때문에 이런 최소 수준을 정하는 것이 다른 사회보장 제도들에 비해 어렵다. 사회보험은 최소보장의 원칙보다는 보건교육이나 재활등 전부 포괄하는 포괄적인 서비스로서 국민의 건강을 보장하는 적정한 급여수준을 설정하는 것이 더 중요하다. 

 한국의 건강보험도 저급여, 저수가, 저급여가 지속적으로 제기되는 문제이다. 우리나라의 건강보험에서도 최소보장 수준을 따로 설정하고 있지 않고, 보장성확대 정책을 계속적으로 추진하고 있다. 급여범위를 늘려 적정수준을 설정하려 한다고 이해하면 되겠다.

 의료보장제도의 급여제공방식이 주로 현물 방식이기 때문에 이러한 서비스를 어떻게 제공하느냐, 서비스의 남용, 지불체계 측면에서도 다른 사회보장제도와는 다른 특성이 있다. 의료서비스 제공 방식은 국가마다 너무 다양한데 크게 나누어 보면 국가가 직접 설립해서 정부통제를 하거나 독립적 의료기관과 계약을 체결하는 방식이 있다.

의료보장 제도가 현물급여 방식이다 보니 환자의 과다이용문제도 발생될 수 있다. 예를들어 의료보장 제도가 도입되면 환자가 의료인과 의료인에게 지불하는 방식이 아닌 공단과 같은 중간의 관리기구를 통해 간접적으로 지불하는 방식이다 보니 도덕적 해이가 발생할 수 있다. 특히나 의료인과 환자간의 정보의 비대칭성이 크다보니 수요의 불확실성이 있고, 의료보장제도가 도입이 되게 되면 환자들 입장에서는 도덕적 해이가 발생할 수 있다. 정보의 비대칭성은 의료인의 입장에서는 환자의 지불 능력을 고려할 필요가 상대적으로 적다 보니 과다공급의 문제가 발생될 수 있다. 그러나 요즘은 환자들도 개인의 건강이나 처방정보를 많이 알고 있어 정보의 비대칭성은 점차 완화되고 있고, 특히 대부분의 국가에서 환자들의 도덕적 해이를 막기 위해 진료비 부담체계가 존재한다. 

또한, 우리나라만의 독특한 구조라고 볼 수 있는데, 공적보험이 사회보험과 민간보험간의 경계가 불분명하다. 암보험이 한참 민간보험에서 많이 발생 했을 때 건강보험에서도 암을 보장하고 있는데 생명보험이나 손해보험에서도 중복보장을 받는 사례들이 있다. 중복보장이 여전히 우리나라의 문제점이다. 건강보험과 민간보험의 연계가 불분명할 경우 과도한 의료이용을 유인할 수 있다. 의료보장제도의 도입으로 현물 형태로 환자에게 제공하되 의료기관은 공단과 같은 관리부에 청구를 하게 되는데 이 방법에 따라서 진료이 행태가 달라지고 의료비도 달라진다. 그만큼 진료비지불제도의 관해서는 급여관리에 있어서 아주 중요한 역할을 한다라고 할 수 있다. 의료비지불제도에는 행위별 수가제, 인두제, 우리나라 시범사업인 포괄수가제, 총액예산제 등이 있다. 

의료보장제도의 기능

 

건강보험을 비롯한 의료보장제도의 주 목적은 필요할 때에 적절한 의료서비스에 쉽게 접근할 수 있도록하며 이를 통해 건강 위험과 경제적 위험에서 국민을 보호하는 것이다. 

 

국민건강보험법 제1조(목적)에도 비슷하게 정의 내리고 있다. 

국민건강보험법 제1장제1조 목적

 보험법에서 정의하는 목적과 의료보장의 목적이 큰 틀에서 비슷하다고 볼 수 있다. 건강보험과 같은 의료보장제도가 건강을 향상시키는가? 여러 연구결과들을 제시하고 있으나 결론은 명확한 것은 없으나 저자는 ‘의료보장제도가 건강수준의 향상을 보장하는 것은 아니다.’라고 주장하고 있다. 

 

의료보장 제도가 갖는 기능

의료보장제도가 갖는 기능은 크게 경제적 기능과 사회적 기능으로 나눠볼 수 있다.

1. 경제적 기능

의료보장제도가 보건의료비로 인한 빈곤의 감소에 긍정적인 영향을 줄 수 있다. 이 부분은 여러 논문 결과로 밝혀진 객관적 사실로 볼 수 있다. 

보건의료산업에 미치는 영향 : 의료보장제도가 경제에 미치는 영향에서는 보건의료 산업에 미치는 영향이 있을 수 있다. 건강보장제도는 보건의료이용을 촉진하기에 다시 보건의료산업의 확대에 영향을 미칠 수 있다라는 것이다. ‘뚜렷하게 의료이용이 증가했다.’ 라고 연구결과를 제시하고 있고, 의료서비스뿐만 아니라 의약품, 의료기기, 행정 등 연관산업의 기타 유발효과가 있다 라는 것이다. 

인적자본 : 건강보장 제도가 건강에 영향을 미치고, 건강은 노동자의 생산성과 직접적으로 연관이 있기에 노동시장에서의 성과에도 영향을 미친다.
기업활동 : 미국과 같은 나라에서는 기업에서 제공하는 보험이 기본적인 직장인들의 건강보험체제인데 이런 건강보험료같은 경우에는 기업에 큰 부담으로 작용할 수 있으나 역으로 생각하면,  우수한 노동력 확보를 하기 위해 건강보험이나 연금 등 다양한 인센티브를 통해 우수한 인력을 확보할 수 있다.
건강보장과 경제

앞서 살펴본 소득재분배 효과 : 원칙적으로 현물급여가 기본 형태인 의료보장제도는 소득재분배 기능이 약하다. 이것도 국가나 상황에 따라 다른데, 소득재분배의 효과를 보려면 단순하게 의료이용의 빈도만 볼 것이 아니라 보험료 대비 급여비, 빈도 등도 함께 고려해야 한다. 한국의 국민건강보험은 소득재분배의 효과가 크다 라고 할 수 있겠다.

저축 : 의료보장제도가 저축에 미치는 영향에 대해서도 일관된 결과가 있는 것은 아니지만 의료보장제도가 시행된 후에 개인의 부담이 줄지 않는다면 저축을 하려는 동기는 차후의 어떤 위험을 대비하기 위함일 것이다. 반대로 의료보장제도가 개인의 부담을 줄인다 한다면 저축의 감소 요인은 있을 수 있겠다.

노동시장에 대한 영향 : 건강보험이 고용상태에 영향을 받는 경우, 경제적 인센티브로 작용한다.

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2. 사회적 기능

의료보장제도가 사회적 연대 기능을 갖는다. 더 많은 자원을 갖은 사람이 부담능력이 작은 사람을, 건강한 사람이 그렇지 못한 사람을, 부양해야 할 가족이 적은 사람이 부양가족이 많은 사람을 돕는 사회적 연대의 원칙을 포함한다. 이런 사회적 연대기능을 통해서 의료보장제도가 사회적인 통합이나 긍정적 영향을 줄 수 있으나 반대로 부정적 영향을 받을 수 있다. 이부분도 마찬가지로 국가의 정치적 상황이나 사회에 따라서 영향이 달라진다라고 볼 수 있을 것이다.

어쨋든의료보장제도가 사회적인 연대를 기반으로 하고 있다. 건강보험에서도 효율성이 중요 이슈로 대두되다 보니 사회보험에서도 경쟁원리가 도입되고 있다. 대표적인 나라가 네덜란드이다. 네덜란드도 우리나라와 같이 단일보험체계가 아니다. 여러 민간보험사들이 경쟁하는 체계인데, 다만 보건의료분야를 경쟁시장에만 맡길 수 없기에 네덜란드에서는 국가에서 민간보험사들에게 가이드라인을 주고(보험료율, 급여, 가입을 원하는 사람은 무조건 가입을 시켜야 한다.)라는 제도적인 장치를 주고 있어 민간보험사들은 기본적 원칙을 준수하면서 서로 경쟁을 하되, 기본원칙 말고 그 외적으로 가입자들을 유인할 수 있는 마케팅이나 홍보등으로 경쟁을 하는 국가 체계이다. 또한, 싱가폴의 의료보장 제도와 네덜란드의 의료보장 제도가 흔히 알고 있는 NHS, NHI의 체계와는 좀 다른 체계로 운영되고 있다. 특이한 사례 중 하나이다. 이부분은 차후에 더 살펴보도록 하겠다.